不久前公布的《北京市居民恶性肿瘤发病报告》比较了北京市2000年和2010年的肿瘤发病率，结果显示甲状腺癌增长了223.75%，男性前列腺癌增长了200.54%，女性子宫颈癌增长了128.57%，结直肠癌增长了97.15%，乳腺癌增长了93.41%，肺癌增长了55.57%，胃癌增长了36.85%，肝癌增长了35.30%。

有多少癌症被过度诊断了？

        这份报告引起了不小的疑惑，在人们的印象中，因为吸烟和空气污染，肺癌的增长率应该最高，虽然超过50%的增长率已经很可怕了，但其他几个癌症的增长率远远超过了肺癌增长率，其中甲状腺癌和前列腺癌增长率是肺癌的四倍。应该如何解释这个数据？是什么导致北京地区甲状腺癌和前列腺癌的快速增长？

        无独有偶，这种情况美国也出现过。1975年，美国的前列腺癌发病率为每10万人94例，1992年为每10万人237例，17年间增长率152%；1975年，美国的甲状腺癌发病率每10万人4.85例，2007年为每10万人11.99例，32年间增长率为147%。

        对比这两个数据发现，美国和北京在前列腺癌和甲状腺癌发病率上的趋势是一样的，但美国的数据还有另外一条曲线，即每年的癌症死亡率。和快速增长的癌症发病率不同，这两种癌症的死亡率维持了一条几乎平稳的曲线。1975年，美国的前列腺癌死亡率为每10万人31人，之后逐年缓缓上升，1992年为每 10万人40人，增长率为29%。甲状腺癌的死亡率基本上没有变化，维持在每10万人0.5人上下。对这个数据的解释有两种可能，一是美国肿瘤治疗提高，其降低肿瘤死亡率的能力和新肿瘤发病率的增长速度相等，但这种推测并不符合事实。因此就只有第二种可能：绝大多数新出现的肿瘤病人都活下来了。这就是本文要说的过度诊断。

        前列腺癌无论从发病率还是死亡率上都算不上常见肿瘤，美国每年死于前列腺癌者不到三万人。这是男性才得的肿瘤，男性一生中被诊断为前列腺癌的可能为 16% ，死于前列腺癌的可能为3%。前列腺癌死者的平均年龄为80岁，发病时的平均年龄为68岁，绝大多数前列腺癌病人会死于其他疾病，每六位前列腺癌病人中只有一位最终因前列腺癌而死。

        美国NIH的监测和流行病学统计资料表明，造成前列腺癌发病率剧增的主要原因是1986年美国FDA批准的前列腺癌特殊抗原血液检测（PSA），新的筛查技术导致前列腺癌发病率快速上升。1993年之后，PSA引起的过度诊断问题被意识到后，前列腺癌的发病率立即大幅度下降，2005年~2009年间为每10万人154.8人，大大低于1992年的水平，但仍然高于1986年的水平。据估计，在1986年~2005年之间，因为PSA过度诊断，美国多了130多万前列腺癌病人，其中100万人以上接受了治疗。

        对于男人来说，40%的人迟早都会出现前列腺癌变，但只有8%的人的癌变大到能够临床诊断出来，大部分癌变很平和地呆在那里，不会造成任何危害，也可以说不能算真正的癌症，只能叫做癌前病变。美国对525位死于车祸的男子的前列腺样品解剖结果发现，30~39岁者中三分之一的人前列腺存在癌变，而 70~79岁者这个数字上升到70%，也就是说如果技术更精细的话，大部分老年人都会被诊断成前列腺癌病人。

        从另一方面，PSA确实拯救了很多人的生命，美国NIH的监测和流行病学统计资料表明估计一共有56500人因此免于死于前列腺癌，但每挽救一个人的代价是23人被诊断为前列腺癌和18人接受相关治疗，而欧洲的一项随机试验结果表明挽救一个前列腺癌患者的代价是50人被诊断为前列腺癌。

        为了检验PSA的效果，欧洲和美国进行了两项大型的随机试验，都于2009年得出结果。欧洲试验的参加者有182000人，追踪了九年，发现PSA 能将前列腺癌的死亡率降低20%，但伴随巨大的过度诊断危险。美国试验的参加者有76693人，追踪7~10年，发现PSA不仅不能降低前列腺癌死亡率，反而增加了13%。但由于PSA组和对照组的死亡例都太小，这个区别没有统计意义，只能说PSA不能降低死亡率。

        这两项随机试验虽然不能彻底否认PSA的效果，但明确显示PSA存在着严重的过度诊断，2012年，美国USPSTF不建议进行PSA筛查。

        前列腺癌过度诊断引起几个严重的问题：首先，这使得大批人没有必要地成为癌症患者，严重影响了他们的正常生活。其次，他导致大批人接受了没有必要的前列腺癌治疗术。前列腺癌手术治疗有严重的后遗症，半数患者术后出现性功能障碍、三分之一出现排尿问题、千分之一到千分之二患者术后死亡。放射治疗虽然出现性功能障碍和排尿问题的比例较少，但会出现结肠受损，中度到重度排便疼痛和紧迫感。近年来改为对于65岁以上的病人以保守治疗为主，因为绝大多数患者的前列腺癌不会危及生命。最后，针对前列腺患者的诊断和治疗严重浪费了医疗资源，医疗系统不得不面对上百万例的新前列腺癌，并进行了大量的不必要的治疗，影响了对其他疾病的预防和治疗。

        另外一个问题是，因为前列腺癌发病率的快速增加，使得医学界认为前列腺癌已经成为一个严重的威胁，过去几十年间，很多项大型随机试验、临床观察和流行病学调查，涉及生活习惯、饮食、膳食补充剂等方面，都将前列腺癌作为一个指标，因为过度诊断的影响，得出的结论存在着问题，白白浪费了大量的时间和资源，甚至影响了对慢性病的预防和控制。

        甲状腺癌是同样的例子，美国每年死于甲状腺癌的约为1600人，发病人数为37000人，是死亡人数的20倍。甲状腺癌病变也是很普遍的，对死于其他原因的老人的尸体解剖发现，三分之一的人存在甲状腺癌变。甲状腺癌发病率快速上升的原因是医生们借助CT扫描、超声和活检，发现了很多本来用不着治疗的甲状腺癌，而恶性甲状腺癌无论是否早期发现，在存活率上没有区别。目前美国甲状腺癌的发病率依然稳步上升，表明过度诊断的问题并没有被意识到。

        除了这两个发病率增长最迅速的癌症之外，其他癌症都存在着不同程度的过度诊断，包括肺癌。死于肺癌的病人中，吸烟者和非吸烟者的比例是17：1，而用脊髓CT扫描而诊断出来的肺癌病人吸烟者和非吸烟者的比例仅为1.1：1，很多恶性度非常低的肺癌被诊断出来，这便是为什么不少人不吸烟也被发现患肺癌的主要原因。

        过度诊断对于病人来说，增加了很多精神上的痛苦，却又无法避免。从个人的角度，谁都希望成为过度诊断中被拯救的少数人。如何对待过度诊断，是医疗系统需要重视的问题，特别是处于肿瘤过度诊断高峰期的中国医学界，必须正视这个问题。

        近几十年来，中国医疗系统对新技术的追求非常强烈，各种新技术很快得到应用，这在一定程度上导致了某些癌症的过度诊断。从北京市十年癌症发病率对比可见，肿瘤过度诊断的增长速度很快，长此以往会使得中国原本紧张的医疗资源浪费在一些恶性度极低的肿瘤上，影响了对真正恶性肿瘤的防治。

        早期诊断早期治疗是肿瘤防治的重要原则，也是医学界过去几十年所孜孜追求的。但还有一个更重要的原则，就是预防为主。肿瘤并不是不治之症，如果采取正确的预防措施的话，就不会得肿瘤，也就不存在治的问题。

        对于医疗系统来说，大力着眼于肿瘤预防，从根本上降低肿瘤发病率，其效果要远远高于诊断出无数的肿瘤病人，然后花大力气去治疗。动用各种资源，大力推动肿瘤预防，才是中国肿瘤防治的首要目标和方法。

（作者：京虎子）